第５号様式（第６条関係）

年　　月　　日　
（あて先）開成町長
届出人　住　所　　　　　　　　　㊞
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり届け出ます。	
許可年月日及び番号		
工事の場所		
工事の種別		
工事施行期間		
復旧状況	　　　　　　工事責任者名
　　　　　　（　　　　　　　　　　　）	
掘削内容	路面の　　　種別	掘削予定面積	掘削復旧面積	
		延長	幅	面積	延長	幅	面積	

								

備考