第６号様式（第７条関係）

年　　月　　日　

（あて先）開成町長

届出人　住　所　　　　　　　　　㊞
氏　名　　　　　　　　　　

　次のとおり届け出ます。	
許可年月日及び番号		
占用目的		
占用場所	場所		
	面積等		
占用期間		
工作物、物件又は施設の構造		
復旧方法		
廃止年月日