第２号様式（第３条関係）
						
電線共同溝占用（変更）許可申請書	新　規	変　更	更　新	
年　　月　　日		
（あて先）開成町長
申請者　住　所　　　　　　　　　㊞
氏　名　　　　　　　　　　
　電線共同溝の整備等に関する特別措置法の規定によりの許可を申請します。	
路線の種類及び路線名		
電線共同溝を整備すべき道路として指定された区間	開成町　　　　　　　　　　　　　　　番地（先）から
開成町　　　　　　　　　　　　　　　番地（先）まで	
電線を敷設する区間	上り線	番地（先）から
番地（先）まで	下り線	番地（先）から
番地（先）まで	
	車道・歩道・その他	車道・歩道・その他	
電線の種類	・	・	
	外径
光ケーブル・同軸ケーブル・その他（　　　　）	外径
光ケーブル・同軸ケーブル・その他（　　　　）	
電線の数量	延長　　　　　　　　　ｍ
亘長　　　　　　　　　ｍ
条数　　　　　　　　　条	延長　　　　　　　　　ｍ
亘長　　　　　　　　　ｍ
条数　　　　　　　　　条	
電線を敷設する予定期間	年　　月から
年　　月まで	年　　月から
年　　月まで	
	敷設年次計画	敷設年次計画