第４号様式（第５条関係）
道路占用、掘削変更許可申請書
年　　月　　日　
（あて先）開成町長
申請者住所　　　　　　　　　㊞
氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり申請します。	
許可年月日及び番号		
　変更事項　	目的		
	場所		
	路線名		路面種別		
	占用面積等		
	掘削面積		
	占用期間		
	掘削期間		
	工作物、物件又は施設の構造		
	工事の実施方法		
	復旧方法		
変更理由		
添付書類		
備考