建築行為等許可申請書
年　　月　　日　　
　　開成町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　
　土地区画整理法第76条第１項の規定により、次のとおり許可を受けたいので、関係図書を添えて申請します。
行為の場所		
行為地の土地区画整理事業の名称及び工区		
敷地の地目		
敷地の権利別		
敷地についての法第85条による申告の有無		
行為の内容		
行　為（工　事）期　間		
この申請について連絡先		
他の法令による許認可等の有無		
（注）１　行為の内容欄には、当該申請行為の種類、目的、概要等を具体的に記入すること。
２　この申請についての連絡先欄には、申請内容を詳細に理解している設計者等の連絡先を記入すること。

行為地の現況		施行地

の面積	㎡	
施工の方法

及び目的		
跡地の処理法		
その他必要な

事項		
（注）行為地の現況には、現況傾斜の有無、周辺の地盤との関係、高低その他について記載すること。

	
敷地	現況の概要		敷地の面積	㎡	
	道路との関係
高低差
（メートル）		土地形質変更の有無	有　　無	
申請建築物	用途		構造		
	工事種別	新築、増築、改築、移築、修繕、模様替、その他			
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	既存建築物の種類及び面積		
工事請負者の住所
及び氏名		
その他必要な事項		
（注）１　増築の場合には、建築面積及び延べ面積欄に増築に係る面積についても括弧書すること。
　　　２　現況の概要には、現況傾斜の有無、周辺の地盤との関係、高低その他について記載すること。
　　　３　土地形質変更の有無には、別に設計書（第２号様式）を添付すること。	

工作物・物件　設　置　設　計　書
（建築物を除く）	
敷　　　　　　地	現況の概要		敷地の面積	㎡	
	道路との関係
高低差
（メ　ー　ト　ル）		土地形質変更の有無	有　　無	
申 請 工 作 物・物 件	種類及び用途		
	構造の概要	（材料、仕上方法、規模、重量、その他）	
	工事の種別	新築、増築、改築、移築、修繕、その他	
その他必要事項		
（注）１　現況の概要には、現況傾斜の有無、周辺の地盤との関係、高低その他について記載すること。
２　土地形質変更の有無には、別に設計書（第２号様式）を添付すること。

年　　月　　日　　

　　開成町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　

　次のとおり行為を完了したので届けます。
許可指令番号及び年月日		
許可を受けた行為		
行為地の場所		
行為着手期日		
行為完了期日		
備考		

	土地区画整理法第７６条許可申請書類一覧表	
			
		（仮換地指定済みの場合）	
番号	申請図書	備考	
1	建築行為等許可申請書	第１号様式	
2	設計書	行為の種類に応じ第２号様式から第５号様式まで	
3	委任状	手続きを代理者に委任する場合に必要です	
4	仮換地指定通知書（写し）	保留地の場合は保留地であること及び位置が確認できる書類（売買契約書等）を添付してください	
5	仮換地図（写し）		
6	使用収益開始通知書（写し）	保留地及び使用収益開始前の場合は不要です	
7	仮換地公図重図（写し）	　	
8	位置図（付近見取り図）	縮尺1/2,500程度の縮尺のもの	
9	計画平面図（配置図）
敷地断面図（短辺方向・長辺方向）	・敷地断面図に、工作物、切土･盛土行為の概要を記入してください。
・切土部分は黄色、盛土部分は赤色に着色してください。	
10	建築物各階平面図
建築物断面図（立面図）	建築行為についての申請を行う場合に必要です。	
11	その他の図面	･建築物の床面積計算書
・切土・盛土行為の数量計算書（面積・土量）	
12	その他　町長が必要と認める書類	・申請地内で既に許可済の行為がある場合には、前回の許可書の写しを添付してください。
・土地使用承諾書（土地の所有者と申請者が相違するときに添付してください。）
・開成町開発行為指導要綱（平成7年4月1日公告第7号）第4条に基づく開発行為等事前協議締結書の写し（開発事前協議を行った場合には添付してください。）