井戸の掘さく場所	神奈川県足柄上郡開成町　　　　番地	
井戸の所有者		
土地の所有者		
使用目的		
井戸の規格	深度		
	ケーシングの口径		
	ストレーナの位置		
さく井施行業者名		
揚水機の定格	口径		
	揚水量	ｍ3／分	
	揚程	ｍ	
	使用電力量	ＫＷ	
揚水機の形式		
施行業者名		
最高取水予定量		
完成年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考		
　　開成町地下水採取の規制に関する条例の規定により、井戸調書を提出します。
年　　月　　日　　
　　　開成町長　様
提出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　（Ａ４号）
設置場所
案 内 図	
取水井の構造図	地質柱状図	水源附近明細図