地下水取水届（新規、増設、既設）
年　　月　　日　　
　　　開成町長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　次のとおり地下水の取水について届出ます。
利用者	住所		
	氏名		
井戸の設置場所	神奈川県足柄上郡開成町　　　　番地	
井戸の設置（予定）
年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
使用の目的	・飲用水　・冷暖房設備　・物品製造加工　・その他業務	
使用水量	ｍ3／日	摘要	水道使用分　　　　　　ｍ3／日	
井戸の種類	・深井戸	径ｍ	・浅井戸	径ｍ	
		深ｍ		深ｍ	
ポンプ定格	口径　　　　ｍ	容量　　　　　　ｍ3／分	揚程　　　　ｍ	
取水能力	　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3／日	
水道水併用の場合は、その水量	　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3／日	
　添付書類
　　１　井戸の構造図
　　２　井戸の設置場所を示す図面
　　３　ポンプの特性表又は近似値特性表
　　（Ｂ５号）